Héparine

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Dernière modification de cette page le 16 décembre 2017


Hématologie - Pharmacognosie



Anglais : heparin
Espagnol : heparina
Étymologie : grec ἥπαρ hépar foie, suffixe -ine
n. f. Substance naturelle à propriété anticoagulante, physiologiquement produite par les mastocytes des mammifères, constituée d’un mélange complexe de glycosaminoglycanes hétérogènes, linéaires, sulfatés, acides, de masses moléculaires variées et élevées (en moyenne environ 15 000 Da). Les chaînes d’héparines sont formées de trois oses (acide L-iduronique, acide D-glucuronique et glucosamine) et présentent de façon rare et aléatoire un motif pentasaccharidique particulier (Cf fondaparinux) constituant le pharmacophore : site de reconnaissance de l’antithrombine dont elles sont un activateur puissant. Par extension, « les héparines » désignent une classe de médicaments antithrombotiques majeurs, d'origine animale, divisée en deux grandes familles : les « héparines non fractionnées » (HNF) constituées d’héparines natives purifiées et les « héparines de basse masse moléculaire » improprement mais classiquement dénommées « héparines de bas poids moléculaire » (HBPM, masse moyenne de l’ordre de 5 000 Da), produites par dépolymérisation ménagée des HNF. De façon étroitement liée à leur mécanisme d’action, les HNF et HBPM se caractérisent par des activités, propres à chacune d’entre elles, sur des facteurs de la coagulation (en particulier activités anti-facteur Xa et anti-facteur IIa).

Administrées exclusivement par voie parentérale, les HNF et HBPM sont très largement utilisées dans la prévention et le traitement des maladies thrombo-emboliques (pour les indications thérapeutiques respectives de chaque famille, vide infra). Précautions d’emploi de l’héparinothérapie en relation surtout avec le risque hémorragique et celui d’une éventuelle thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) : la plus fréquente, de type I, permettant la poursuite du traitement ; la moins fréquente, de type II, d’origine immunoallergique, plus grave et nécessitant la suspension du traitement.
À partir des années 80, les HBPM ont largement supplanté les HNF (propriétés pharmacocinétiques améliorées, surveillance biologique des traitements allégée) ; les HNF, faiblement éliminées par voie rénale contrairement aux HBPM, conservent cependant des indications, notamment chez les insuffisants rénaux. L’origine animale des héparines impose un ensemble de contrôles de qualité drastiques, encore renforcés après un scandale sanitaire survenu en 2007-2008, lié à la contamination frauduleuse de lots d’héparines d’origine chinoise par des chondroïtines hypersulfatées allergisantes. L’obtention d’héparines par des méthodes chimio-enzymatiques, permettant de s’affranchir de la source extractive animale, est actuellement à l’étude.
L'arrivée récente sur le marché de nouvelles classes de principes actifs antithrombotiques (« nouveaux anticoagulants oraux », abréviation NACO) explique en grande partie l'arrêt du développement de nouveaux produits dérivés d'héparines.

Historique : Découverte aux États-Unis en 1916 par Jay McLean et William H. Howell, l’héparine a été ainsi nommée en raison de son isolement initial, sous une forme impure, à partir du tissu hépatique d’un chien.

Héparine non fractionnée (HNF)

Anglais : unfractionated heparin (UH)
Espagnol : heparina no fraccionada (HNF)
Isolement à l’échelle industrielle à partir de la muqueuse intestinale de porc. Activités anti-facteur Xa et anti-facteur IIa équivalentes.

Utilisation par voie SC (héparine calcique) et IV (héparine sodique) principalement dans le traitement curatif en phase aiguë des thromboses veineuses profondes constituées, des embolies pulmonaires, de l’infarctus du myocarde, de l’angor instable et des embolies artérielles extra-cérébrales ; dans le traitement préventif des accidents thrombo-emboliques veineux (héparine calcique) et artériels (héparine sodique).

Héparine calcique inscrite à la Pharmacopée Européenne (monographie 01/2017, 0332).
Héparine sodique inscrite sur la liste des Médicaments essentiels de l'OMS et à la Pharmacopée Européenne (monographie 01/2017, 0333).



Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Anglais : low molecular weight heparin (LMWH)
Espagnol : heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Production par dépolymérisation ménagée des HNF selon des procédés chimiques ou enzymatiques modifiant également la structure des oses terminaux des chaînes. Activité anti-Xa prédominante avec un rapport anti-Xa / anti-IIa variable de 2 à 4 en fonction des molécules. Les HBPM actuellement utilisées sont la daltéparine (anglais dalteparin, espagnol dalteparina, DCI daltéparine sodique), l’énoxaparine (anglais enoxoparin, espagnol enoxoparina, DCI énoxaparine sodique), la nadroparine (anglais nadroparin, espagnol nadroparina, DCI nadroparine calcique) et la tinzaparine (anglais tinzaparin, espagnol tinzaparina, DCI tinzaparine sodique).

Daltéparine sodique inscrite à la Pharmacopée Européenne (monographie 01/2008, 1195).
Enoxaparine sodique inscrite sur la liste des Médicaments essentiels de l'OMS et à la Pharmacopée Européenne (monographie 04/2014, 1097).
Nadroparine calcique inscrite à la Pharmacopée Européenne (monographie 01/2008, 1134).
Tinzaparine sodique inscrite à la Pharmacopée Européenne (monographie 01/2008, 1271).

Utilisation par voie SC principalement dans le traitement préventif de la maladie thrombo-embolique veineuse et dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, des embolies pulmonaires, de l’angor instable et de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë (les indications diffèrent en fonction des HBPM et des posologies utilisées) ; risque de thrombopénies réduit par rapport aux HNF, mais adaptation posologique nécessaire chez les insuffisants rénaux.

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