Paludisme

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Dernière modification de cette page le 02 mars 2017
Synonyme(s) : malaria
Anglais : malaria
Espagnol : malaria
Étymologie : latin pălūs, génitif pălūdis, marais, étang, jonc, roseau
n. m. Maladie infectieuse provoquée chez l’Homme par l’une des cinq espèces du genre Plasmodium (Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) et transmise par la piqûre de certaines espèces de moustiques du genre Anopheles. Le paludisme sévit dans toutes les régions tropicales au sein d’une population estimée à plus de 2×109 individus, avec une prévalence supérieure à 225 millions de personnes malades et une mortalité annuelle, due essentiellement à P. falciparum, de l’ordre de 781 000 décès, en 2009. Le paludisme à P. falciparum, grave chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, sévit de façon endémique dans toute la bande périéquatoriale, dans laquelle on trouve aussi P. vivax, sauf en Afrique de l’Ouest et en Afrique Centrale où il est remplacé par P. ovale. Le paludisme à P. malariae est plus clairsemé et plus rare. Le parasite est surtout transmis la nuit lors de la piqûre par une femelle du genre Anopheles, elle-même contaminée après avoir piqué un individu impaludé. Le parasite infecte les cellules hépatiques de l’hôte puis circule dans le sang, en colonisant les hématies et en les détruisant.

Cliniquement, l’infection des hématies aboutit à une hémolyse périodique rythmée selon l’espèce plasmodiale en cause : 48 h pour P. falciparum, P. vivax et P. ovale, 72 h pour P. malariae. Cette hémolyse provoque un pic fébrile caractéristique de l’accès palustre et, par sa répétition, de l’anémie et une splénomégalie. L’accès palustre présente trois phases : frissons, chaleur et pic fébrile (> 40 °C), sueurs profuses. Il survient tous les deux jours (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax et P. ovale) ou tous les trois jours (fièvre quarte de P. malariae). Sous traitement convenable, l’évolution est favorable ; néanmoins, des rechutes sont possibles (reviviscences et récurrences). Les autres manifestations cliniques permettent de distinguer :
1- le neuropaludisme ou accès pernicieux, provoqué par P. falciparum, particulièrement grave, Quinze critères sont reconnus par l’Organisation mondiale de le santé (OMS) : 1- crises convulsives répétées ; 2- altérations de la conscience ; 3- détresse respiratoire ; 4- œdème pulmonaire ; 5- anémie grave ; 6- insuffisance rénale ; 7- hypoglycémie ; 8- collapsus circulatoire ; 9- hémorragie diffuse ou CIVD ; 10- hémoglobinurie massive ; 11- acidose sanguine ; 12- prostration ; 13- hyperlactatémie ; 14- ictère ; 15- hyperparasitémie ;
2- le paludisme viscéral évolutif, observé surtout chez les enfants et chez les sujets soumis à des infections massives et répétées, et dépourvus d’immunité efficace, sans chimioprophylaxie et sans traitement convenable : fièvre, anémie, neutropénie, leucocytes mélanifères, asthénie, splénomégalie, œdèmes des membres inférieurs, pâleur, maigreur, cachexie. Retard staturo-pondéral chez l’enfant. Guérison avec un traitement, sinon risque de neuropaludisme ;
3- la fièvre bilieuse hémoglobinurique, maintenant rare : accident d’anaphylaxie à la quinine (hémolyse brutale après prise de quinine, accès hyperfébrile, anurie).

Diagnostic biologique du paludisme, à faire en urgence : identification de l’espèce en cause par examen microscopique du frottis sanguin ou de la goutte épaisse (préparation sur lame sans étalement, puis coloration) et tests de diagnostic rapide. Le sérodiagnostic est surtout utilisé dans les enquêtes épidémiologiques et dans le dépistage des porteurs sains (don du sang). Diagnostic également par bandelettes généralistes ou spécifiques : tests de détection antigénique sur sang capillaire ou veineux, à ne pas utiliser seuls, à intégrer dans un contexte clinique et épidémiologique et à confronter aux techniques microscopiques. Diagnostic également par PCR.



Thérapie



Il faut considérer d’une part la chimioprophylaxie du paludisme et d’autre part son traitement par chimiothérapie :
1- la chimioprophylaxie : protection individuelle vis-à-vis des expressions cliniques du paludisme à Plasmodium falciparum, en particulier du neuropaludisme, par chimioprophylaxie avec des médicaments à utiliser dès le jour du départ pour une région impaludée :
1-1 pays du groupe 1, pas de chloroquinorésistance, débuter la prise de chloroquine le jour de l’arrivée dans la zone à risque et poursuivre le traitement pendant 4 semaines après l’avoir quittée ; ne pas utiliser de médicament actif sur les souches résistantes ;
1-2 pays du groupe 2, existence de chloroquinorésistance, utiliser Savarine® mais avoir avec soi méfloquine, atovaquone-proguanil (Malarone®) ou arthéméther-luméfantrine (Riamet®), si une fièvre survient ;
1-3 pays du groupe 3, existence de chloroquinorésistance et risque de multirésistance : méfloquine, doxycycline. Lors des séjours de courte durée (3 à 4 semaines) dans les zones d’endémie à P. falciparum résistant aux antipaludéens habituels : Malarone®, doxycycline et aussi Savarine®, et quinine si fièvre.
La prophylaxie comporte également la lutte et la protection contre les piqûres de moustiques : dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes que ce soit à l’extérieur ou dans une chambre ; dans une chambre utiliser des insecticides : bombe, diffuseur électrique (tablette ou liquide), tortillon fumigène si la pièce est aérée, port de vêtements de forte toile imprégnés d’insecticide à l’extérieur par nébulisation ou trempage, répulsifs à utiliser sur les parties découvertes du corps.
2- la chimiothérapie, chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans :
2-1 cas du neuropaludisme : sels de quinine en IV 16 mg/kg (en quinine base) en huit heures, puis 8 mg/kg pendant cinq jours ;
2-2 vis-à-vis de toutes les espèces de Plasmodium : a) chloroquine (25 mg/kg en un à trois jours) ; b) amodiaquine (35 mg/kg en trois à cinq jours) ; c) artéméther (1,5 mg/kg et par jour IV, pendant cinq jours) ; d) artésunate (2 à 4 mg/kg per os pendant cinq jours) ; e) associations pyriméthamine-sulfadoxine (respectivement 1 mg/kg- 20 mg/kg, IM, dose unique ; 1,25 mg/kg - 25 mg/kg per os, dose unique) ; pyriméthaminedapsone (1,25 mg/kg - 5 mg/kg per os, dose unique) avec contre-indication chez la femme enceinte et le nouveau-né ; risques d’allergies cutanées ; atovaquone – chlorproguanil (4 comprimés à 250 mg/100 mg par jour, en une prise) ; artéméther et luméfantrine (comprimés contenant 20 mg d’artéméther et 120 mg luméfantrine, 4 comprimés en monoprise dès le diagnostic, 4 comprimés à la 8e heure, 4 comprimés à la 24e heure, 4 comprimés à la 48e heure) ;
2-3 vis-à-vis des souches chloroquinorésistantes de P. falciparum : méfloquine (20 - 25 mg/kg, deux à trois prises par jour), contre-indiquée chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 kg.

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