Tuberculose

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Dernière modification de cette page le 15 janvier 2016
Anglais : tuberculosis
Espagnol : tuberculosis
Étymologie : latin tūbercŭlum petite saillie, petit gonflement, suffixe –ose maladie
n. f. Maladie infectieuse due aux espèces appartenant à Mycobacterium tuberculosis Complex, maladie contagieuse et commune à l'Homme et/ou à certains animaux. La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

Épidémiologie
La tuberculose reste très présente au plan mondial avec, en 2013, un nombre de nouveaux cas estimé à 9 millions par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Une grande majorité de ces cas se trouve en Asie, mais c’est en Afrique subsaharienne que l’incidence de la tuberculose est la plus élevée, dépassant dans certains pays 300 pour 105 habitants. Dans les pays d’Europe de l’Ouest, dont la France, la morbidité et la mortalité dues à la tuberculose ont considérablement baissé et leurs taux sont aujourd’hui considérés comme faibles. Il persiste cependant des disparités territoriales et populationnelles parfois très importantes qui incitent à une grande vigilance en matière de lutte antituberculeuse.
En 2013, 4 934 cas de tuberculose maladie ont été déclarés en France (dont 189 dans les DOM), soit pour la France entière un taux de déclaration de 7,5 cas pour 105 habitants, toutes formes de tuberculose confondues, et de 5,4/105 pour les formes pulmonaires. Comparé à 2012, le nombre total de cas a diminué de 0,8 % et le taux de déclaration de 1,3 %.

Physiopathologie
Les mycobactéries se différencient des autres bactéries par une croissance lente et des conditions optimales de croissance dans des organes bien oxygénés (poumon archétype et le plus touché). Elles se multiplient en milieu extracellulaire et à l’intérieur des macrophages. Leur pathogénicité est lée à leur capacité à détruire des tissus envahis et non à l’action de toxines ou d’enzymes. Dans les tissus infectés, des foyers de nécrose se forment sous l’action de cellules immunitaires et induisent des foyers caséeux. Les mycobactéries, survivant à l’intérieur d’un milieu mal oxygéné sans se multiplier, peuvent se réactiver lors de la rupture du foyer. Le pouvoir pathogène est également en relation avec l’immunité cellulaire impliquant macrophages et lymphocytes T. La tuberculose est une infection nécrosante et d’évolution chronique.

Primo-infection
Suite à une transmission en règle générale par voie aérienne, elle correspond à la première contamination d’un patient non immunisé. Au niveau pulmonaire, se forme un tubercule ou granulome provenant de la fusion de cellules macrophagiques entourées de lymphocytes et qui va progressivement se calcifier. Les mycobactéries y restent vivantes et la primo-infection est généralement asymptomatique. Dans 5 à 10 % des cas et par voie hématogène, des complications interviennent chez l’enfant et le sujet immunodéprimé induisant notamment méningite, tuberculose miliaire, pleurésie.

Maladie
Après une primo-infection et dans 5 à 10 % des cas, une extension du foyer infectieux est observée notamment au niveau pulmonaire. Les signes cliniques se caractérisent par une toux précoce, constante et productive, des expectorations muqueuses évoluant vers des formes purulentes ou hémorragiques. De plus, une fièvre discrète (38 °C) est observée et associée à des sudations profuses nocturnes à rémission matinale, une anorexie associée à un amaigrissement et une asthénie.
Outre une localisation pulmonaire, sont possibles des tuberculoses rénales, urogénitales, ganglionnaires, ostéo-articulaires, des péritonites, péricardites voire otites.
Les âges extrêmes, la malnutrition, l’alcoolisme et l’immunodépression sont des facteurs aggravants.

Diagnostic biologique
Il est effectué à partir de prélèvements monomicrobiens (sang, pus, liquide pleural ou liquide céphalo-rachidien) ou plurimicrobiens (crachats, expectorations, tubages gastriques, lavages broncho-alvéolaires) après décontamination-homogénéisation. Il repose sur un diagnostic d’orientation sur la base des aspects macroscopiques et microscopiques de la croissance (caractères culturaux et coloration différentielle de Ziehl-Neelsen) et des méthodes d’identification : tests phénotypiques de caractérisation des acides mycoliques, tests phénotypiques biochimiques, l'étude de la sensibilité au TCH ainsi que celle aux antituberculeux, l'étude du pouvoir pathogène expérimental et des tests génotypiques. (Cf Mycobacterium)

Traitement
Pour les tuberculoses pulmonaires, bactériologiquement prouvée ou non, et extra pulmonaires, des traitements courts sur six mois sont bien codifiés impliquant quatre antituberculeux majeurs (isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide) pendant deux mois puis deux antituberculeux (isoniazide et rifampicine) les quatre mois suivants.
En cas de tuberculose grave et/ou chez des patients immunodéprimés, le traitement peut être prolongé (9 à 12 mois au total). Pour une tuberculose multirésistante, les fluroquinolones et les antituberculeux plus anciens peuvent être utilisés.
Si le traitement est bien suivi, une guérison est observée (100 %) alors qu’en l’absence de traitement, un décès intervient dans 50 % des cas.
La polychimiothérapie a permis de transformer le traitement, jadis très long et incertain, dans des sanatoriums et centres spécialisés de cure pour tuberculeux, en traitement ambulatoire de moyenne durée.

Prévention
Elle repose sur la vaccination par le BCG et des mesures préventives d’hygiène.


Tuberculose pulmonaire

Synonyme(s) : phtisie
Anglais : pulmonary tuberculosis
Espagnol : tuberculosis pulmonar
Tuberculose aiguë et évolutive due à une dissémination par voie bronchique de bacilles tuberculeux à partir du foyer de primo-infection. Les symptômes sont une toux importante qui persiste plus de trois semaines, souvent accompagnée de crachats, fièvre avec sueurs nocturnes, grande fatigue et anorexie avec perte de poids. Elle représente la forme la plus productrice de bacilles et donc une source de contamination pour l'entourage.


Tuberculose miliaire

Synonyme(s) : granulie (désuet)
Anglais : miliary tuberculosis
Espagnol : tuberculosis miliar
Forme aiguë et généralisée de tuberculose, elle est caractérisée par l'envahissement rapide des poumons et de nombreux organes (rein, foie, méninge, péricarde, …) de granulations grises miliaires, images typiques décelées par la radiographie pulmonaire dont le volume correspond à un grain de mil. Elle est secondaire à une dissémination hématogène associée à des localisations extra-pulmonaires et des signes cliniques non spécifiques notamment : fièvre prolongée, dyspnée plus ou moins sévère et signes neuroméningés. Parfois suraiguë, elle est responsable d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (forme asphyxiante).


Tuberculoses extra-pulmonaires

Elles représentent 25 % des cas de tuberculose en France. Différents organes sont infectés par voie hématogène, lymphatique ou aérienne. Par ordre de fréquence, ont décrit : la tuberculose ganglionnaire, la tuberculose osseuse, les pleurésies et péricardites tuberculeuses, les méningites tuberculeuses, les tuberculoses laryngées, la tuberculose rénale, la tuberculose génitale, le tuberculose des surrénales,...


Tuberculose méningée

Synonyme(s) : méningite tuberculeuse
Anglais : tubercular meningitis
Elle se différencie des méningites bactériennes par ses signes cliniques et notamment la présence d'une réaction inflammatoire de type lymphocytaire au niveau du LCR. Chez l'enfant, elle survient dans la première année qui suit la primo-infection. Chez l'adulte, elle résulte d'une dissémination du bacille tuberculeux par voie hématogène. La ponction lombaire, impérative, rapporte un liquide clair constitué de lymphocytes, dans lequel le bacille tuberculeux est recherché par la PCR, qui fournit une réponse en 24 heures, ce qui permet d'instituer un traitement en urgence.

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